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Terapia sistémica: Fundamentos

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"(...) Y entonces cuanto hace falta es tratar de hacer algo que induzca un cambio en el paciente; un cambio pequeño cualquiera. Porque el paciente desea un cambio, por pequeño que sea, y lo aceptará como un cambio (...) y entonces se plegará a ese cambio, y ese cambio se desarrollará con arreglo a las necesidades de él. Se parece a arrojar una bola de nieve por la ladera de una montaña. Al comienzo es una pequeña bola de nieve, pero como va rodando, se hace más y más grande (...) y termina por producir una avalancha que se pliega a la forma de la montaña".

Milton H. Erickson (comunicación personal), 1977



Introducción aclaratoria



La síntesis que a continuación se detalla se centra en algunas de las características de la práctica clínica desarrollada dentro de la concepción sistémica estratégica. Como el lector quizás ya conozca la concepción estratégica es una forma de resolver problemas. De allí que es inadecuado considerarlo una teoría y muchos de los seguidores de este procedimiento se (nos) sentiríamos más cómodos pensándolo como una serie de procedimientos o practicas clínicas de probada eficacia, dejando en todos los casos abierta la incorporación de otras que demuestren serlo.

Si bien la base epistemológica de la cual se parte es el pensamiento sistémico en muchas ocasiones su adhesión total no dejaría abierta esta libertad en el proceder clínico propio de una actitud en constante incorporación.

La evidencia de lo clínico supera en mucho los andariveles teóricos. En el caso de la terapia sistémica en su más clara determinación dejaría por ejemplo de lado conceptos como responsabilidad individual que desde un enfoque estratégico es de utilidad.

En este pequeño apunte no se reiteran entonces las características en común con la terapia sistémica en sus principios básicos ( homeostasis, circularidad, comunicación, etc,etc) se nos hace más importante acercar al lector algunos puntos referidos a la práctica que están en el pensamientos cotidiano del terapeuta estratégico para el cual

los marcos teóricos al decir de Minuchin "una vez conocidos e incorporados hay que olvidarlos para empezar a jugar en el consultorio, dejándonos llevar por lo que el paciente nos mueve a hacer".



Establecimiento de una relación especial con el paciente.

Es una relación técnico-consultante. El paciente es visto como alguien que presenta un problema debido a la situación particular que está viviendo. No se lo rotula como un enfermo en si mismo sino como una persona que debido a una situación particular reacciona de una forma especial. Por tanto es de esperar que al cambiar esta situación (siendo él el principal motor de cambio, obviamente) su conducta (pensamiento, acción y emoción) cambien.

Como se observa la persona consultante es vista como un elemento más dentro de todo un sistema, distinguida no por sus características particulares sino por que su forma de vivir la situación que se traduce en síntomas .De allí que hablamos de paciente sintomático y paciente o pacientes asintomáticos( entendiendo por ello el resto del sistema)

Es una terapia de corte directivo, más que una teoría es un método, lo que nos lleva a afirmar que el objetivo numero uno es el cambio de una situación, no su comprensión, más allá que la comprensión o interpretación aparezca posteriormente como consecuencia de ese cambio realizado. Obviamente la directiva no siempre se presenta en lenguaje de instrucciones a la acción. Es más ser directivos es en gran medida la mayor dificultad de la terapia. A menudo se confunde el ser directivos con ser autoritario o en exceso directos. Directivos quiere decir definir metas a alcanzar con el paciente y llegar a lograrlas utilizando para ello distintas técnicas que van desde lo cognitivos (redefiniciones) o técnicas ligadas a la acción (tareas directas, indirectas, paradojales).

Toda forma de cambio forma parte de la terapia estratégica en tanto haya demostrado su utilidad. Dado que la terapia estratégica supera y agranda la conceptos sistémica es que se incluyen o son capaces de incluirse técnicas o procedimientos que no pertenecen o no se ven bajo una visión circular. Es el caso de la hipnosis o procedimientos semejantes que no incluyen en una visión circular sino propiamente individual.

La responsabilidad más allá de la explicación circular.



Una de las características que distingue a la terapia o abordaje estratégico frente a lo tradicionalmente sistémico es el concepto de responsabilidad individual. La forma de posicionarse el terapeuta estratégico encuentra un limite individual basado en la responsabilidad individual . si bien es posible entender que somos producto de una interacción también es esencial incorporar a esta visión un área de libre decisión en donde la responsabilidad individual nos hace seres libres con lo relativo que tiene esta palabra.

Es el caso de la violencia en donde existe un violento y un o una violentada con pesos diferenciales en este inter juego.

En un polo opuesto, si se habla de felicidad vital también el termino felicidad tiene que colocarse en la espera de la responsabilidad individual, trabajando para lograrla o no en una suerte autodeterminación.



Privilegio de la acción



El verdadero cambio es el cambio a partir de una acción y para que esto suceda muchas veces tenemos que instigar al paciente a que haga algo distinto y luego incluso reconozca el insight. Esto es una vieja discusión que se da justamente en las religiones donde las personas se pueden preguntar qué es primero la plegaria o la fe. Las religiones han resuelto esto pensando que primero es la plegaria para que luego aparezca la fe. En la terapia estratégica se funciona de la misma manera. La acción para el cambio es lo primero que debe plantearse el terapeuta estratégico. Mover al paciente de su lugar lo hará sentir y pensar distinto. No es por cierto una terapia basada en la comprensión ya que se entiende que comprender es solo una forma de ver y a menudo las terapias han dirigido su comprensión hacia caminos cerrados validando las formas conocidas de actuación. Ninguna terapia puede considerarse válida si solo hace "comprender" a un paciente sus síntomas sin haberlo ayudado para cambiarlos.

Principio de la utilización.

Utilizar las ideas y el lenguaje del paciente así como Ericsson construía la trama en base a estos elementos. El buen terapeuta estratégico tiene que adherirse al mapa cognitivo y valorativo del paciente para a partir de allí introducir el mínimo cambio posible. Esa mínima diferencia que se haga asimilable para el paciente y de esta forma no sea rechazada sino incorporada como algo de una esencia conocida y asimilable.



Comenzar por cambios mínimos.



Una idea incorporada desde siempre a la terapia estratégica es la del mínimo cambio. Dado que un sistema es una interacción constante entre sus elementos como engranajes que se mueven en sintonía, un mínimo cambio hará que todos cambien en una suerte de nuevo engranaje que puede avanzar hacia otros cambios como una gota de agua frente a sus círculos concéntricos.

La brevedad de una terapia estratégica tiene su base en este precepto. Es más: una vez introducido esta primera modificación es de uso acertado espaciar las consultas o hacer un paréntesis en el tratamiento a la espera que los resultados aparezcan como consecuencia.

Una buen terapeuta estratégico deja que el paciente de de si todo lo posible y para esto debe retirarse apenas ese paciente o familia puedan seguir progresando sin su ayuda . De esta forma también evitara convertirse en una terapeuta "homeostato" que es utilizado como parte del sistema para hacer que todo siga igual. La eficacia de una intervención podría llegar a anularse si el terapeuta no se aparta del sistema a tiempo.



Magia o el encantamiento.



La terapia estratégica incorpora a sus prácticas ciertas formas extraídas justamente de la magia.

Cuando se habla de rituales ,(tareas con un alto contenido de prescripción mística) se está tomando de lo más primitivo del ser humano aquella creencia capaz de depositar en

elementos no racionales un poder incuestionable. Quien haya trabajado con niños sabe hasta que punto los niños pueden ser "encantados" por practicas en donde la acción, el juego y la ilusión ofician de elementos sanadores. En la edad adulta más allá de una aparente actitud racional estos elementos también están presentes en practicas cotidianas que permanecen en nuestra cultura occidental .



Sentido del humor.

Es importante que aún en las situaciones más dramáticas justamente las cambiemos de género, es decir que el género dramático lo convirtamos en género de comedia, cuando el paciente o la familia puede reírse de si mismo entonces es una buena actitud para el cambio. Si por ejemplo un señor puede tomar con humor una dificultad sexual le otorgara menos sentido de prueba a cada encuentro y de esta forma es probable que su ansiedad disminuya haciendo menos probable que el problema aparezca.



Espiritualidad.



Es sabido que la terapia es una ciencia relativamente reciente que ha tenido en su proceso que diferenciarse de otras prácticas como las prácticas religiosas pero que con el transcurso del tiempo no es necesaria esta separación sino que debe tenerse en cuanta los elementos que la cultura ha creado a través de sus practicas religiosas y que han sido previos al inicio de la psicología como tal. En este sentido la terapia estratégica entiende que la incorporación de muchos de los procedimientos tradicionalmente religiosos aportan su importancia y deben ser tomados en consideración, más aun cuando el paciente los trae como formas de pensar y posicionarse en el mundo.

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